RADIOLOGY GLOSSARY
電子カルテ（Electronic medical record）
IN ONE LINE
一言でいうと
患者の診療内容を電子的に記録・参照・管理する診療録やそのシステムです。患者と作成者、確定・変更履歴を識別し、必要な期間に読める形で保存することが重要です。
BEGINNER GUIDE
はじめて学ぶ方へ
診療の記録を電子的に扱う仕組みです。画面で見られるだけでなく、誰の記録で誰が確定したか、後から読めるかも確認します。
身近なイメージ
撮影依頼や画像へのリンクが電子カルテに表示されても、画像の保管はPACS、検査業務はRISが担う構成があります。画面の入口と実際の保管先を分けて把握します。
そもそも電子カルテとは？
患者・文書・作成責任を識別します。
保存と参照の継続性を運用と技術で確保します。
定義・しくみ
診療に関する情報を電子的に作成・確定・保存・参照する診療録、およびその管理システムです。病院全体の情報システムや画像保管システムとは範囲が異なります。保存義務のある文書は、適用法令と安全管理ガイドラインに基づき真正性、見読性、保存性を確保します。
CORE FORMULA
基本公式
電子カルテの適否を単一の容量や稼働率だけで決める式はありません。
FORMULA NOTES
公式の補足
バックアップ容量だけで保存要件を満たすと判断しません。
稼働率が高くても記録の真正性が保証されるわけではありません。
具体例で確認
教材例で、代行入力された診療記録を担当者が確定し、後に訂正しています。
入力者・確定者・患者・時刻と更新履歴を追跡できるようにします。訂正後の文面だけを残し、元の記録や責任の所在を不明にしてはいけません。
専門的にもう一歩
記録の確定、入力・閲覧権限、更新履歴、時刻同期や監査を整えます。データだけを複製しても、読めるアプリケーションや関連情報を失えば見読性が保てない場合があります。障害時の診療継続、復旧とバックアップの検証を準備し、保存期間は文書種別と法令に合わせて判断します。
臨床・測定での確認点
- 患者と記録の対応を確認します。
- 入力・確定・訂正の責任と履歴を管理します。
- 障害時の参照・記録・復旧方法を準備します。
覚えるポイント
- 診療録の電子的管理
- 電子保存の3原則
- HIS・RIS・PACSとの違い
間違えやすい点
- 電子化するだけで全保存要件が満たされるとしない
- 訂正履歴を消してよいとしない
- 全ての文書に同じ保存期間を当てはめない