RADIOLOGY GLOSSARY
FMEA（Failure modes and effects analysis）
IN ONE LINE
一言でいうと
工程や製品で起こり得る失敗の形とその影響を事前に洗い出し、優先度を付けて危険を減らす分析方法です。
BEGINNER GUIDE
はじめて学ぶ方へ
事故が起こる前に『どこで何が失敗し、その結果どうなるか』を順に考える方法です。
身近なイメージ
高いほど危険とする教材尺度で重篤度4、発生可能性3、検出困難性2とします。 優先数は24です。定義した順序尺度の値であり、事故確率24%や期待損失24という意味ではありません。
そもそもFMEAとは？
事故が起こる前に『どこで何が失敗し、その結果どうなるか』を順に考える方法です。
事前の失敗モード分析。／影響・頻度・検出の評価。／RCAとの事前・事後の違い。
定義・しくみ
工程や製品で起こり得る失敗の形とその影響を事前に洗い出し、優先度を付けて危険を減らす分析方法です。医療では新しい業務の導入や既存工程の改善などに用います。
FORMULA
RPNの式と尺度は採用する手法の仕様に従います。
順序尺度の積を厳密な確率や損失額とみなしません。
具体例で確認
高いほど危険とする教材尺度で重篤度4、発生可能性3、検出困難性2とします。
RPN=4×3×2=24
優先数は24です。定義した順序尺度の値であり、事故確率24%や期待損失24という意味ではありません。
専門的にもう一歩
多職種で工程を図式化し、失敗モード、影響と現状の防御を検討します。重篤度・発生可能性・検出困難性の評点の積をRPNとする方式が代表ですが、尺度は組織の定義に依存します。HFMEAなど別方式もあり、同じ積でも重大性が異なり得るためRPNだけで対策要否を決めません。
臨床・測定での確認点
- 評点尺度と検出困難性の方向を統一します。
- 高重篤度の事象は積が小さくても別に検討します。
- 対策後に工程と危険を再評価します。
覚えるポイント
- 事前の失敗モード分析。
- 影響・頻度・検出の評価。
- RCAとの事前・事後の違い。
間違えやすい点
- 発生済み事故の分析だけに用いる方法ではありません。
- HFMEAが必ず同じ三評点の積を用いるとは限りません。
- RPNが同じなら危険の性質も同じとは限りません。