RADIOLOGY GLOSSARY
根本原因分析（Root cause analysis）
IN ONE LINE
一言でいうと
発生した事故や重大な安全事象の経過を調べ、背後にある工程・環境・組織の要因を分析して再発防止策につなげる方法です。
BEGINNER GUIDE
はじめて学ぶ方へ
事故に至る仕組みをたどり、同じ事故が起こりにくい仕事の流れへ改善するための分析です。
身近なイメージ
患者取り違えが起きた後、画面表示、照合手順、中断と業務量を時系列で調べる例です。 個人の不注意で終えず、識別表示と確認工程などの改善を設計します。分析報告を作るだけで改善完了とはしません。
そもそも根本原因分析とは？
事故に至る仕組みをたどり、同じ事故が起こりにくい仕事の流れへ改善するための分析です。
事後の系統的な分析。／複数のシステム要因。／分析から実装・評価まで。
定義・しくみ
発生した事故や重大な安全事象の経過を調べ、背後にある工程・環境・組織の要因を分析して再発防止策につなげる方法です。最後に操作した個人の責任だけを追及する分析ではありません。
FORMULA
因果関係は相関や後知恵だけで断定しません。
数値評価は工程・発生率などの定義をそろえます。
具体例で確認
患者取り違えが起きた後、画面表示、照合手順、中断と業務量を時系列で調べる例です。
個人の不注意で終えず、識別表示と確認工程などの改善を設計します。分析報告を作るだけで改善完了とはしません。
専門的にもう一歩
記録・当事者の情報などから事実と時系列を確認し、複数の寄与要因を整理します。単一の根本原因が必ず存在するとは限りません。対策は責任者・期限・測定指標を含めて実装し、効果を確認します。注意喚起や再教育だけでは、設計や業務条件の問題が残ることがあります。
臨床・測定での確認点
- 事実と推測を分け、関係者から情報を集めます。
- 患者・職員の情報を適切に保護します。
- 実装後に対策の効果と新たな危険を確認します。
覚えるポイント
- 事後の系統的な分析。
- 複数のシステム要因。
- 分析から実装・評価まで。
間違えやすい点
- 犯人捜しのための方法ではありません。
- 必ず原因が一つに収束するとは限りません。
- 報告書や研修の実施だけで再発防止を保証しません。