RADIOLOGY GLOSSARY

スイスチーズモデル（Swiss Cheese Model of Accident Causation）

IN ONE LINE

一言でいうと

複数の防御層に穴があり、それが重なると事故が起こるという医療安全の考え方です。

BEGINNER GUIDE

一つのミスだけでなく、いくつもの確認漏れが重なった時に事故になります。

何枚もの穴あき板を重ね、穴が一直線に並ぶと向こうまで通ってしまうイメージです。

VISUAL GUIDE

スイスチーズモデルは、事故を一人の不注意だけで説明せず、複数の防護層にある弱点が一時的に一直線へ並んだときに事故が成立すると考えるモデルです。各層は事故を止めますが、完全ではないため穴があるチーズにたとえられます。

穴には、現場で起きた操作エラーのようなactive failureと、人員配置、設計、教育、組織文化など背景に潜むlatent conditionがあります。再発防止では最後にミスをした人だけでなく、複数層を改善します。

危険源と患者の間に、手順、機器、照合、教育、監督など複数の防護層が存在し、それぞれの弱点が偶然連結したとき有害事象へ至ると説明するシステム安全モデルです。一つの対策を完全とみなさず、防護の独立性と多重性を重視します。

誤患者の治療計画が選択され、画面表示が似ており、タイムアウトも省略され、照射直前の画像照合も形式的だった事例を考えます。

計画選択だけを個人の責任にせず、識別画面、患者確認、権限、タイムアウト、画像照合という複数の穴が重なった経路を分析します。

事故分析では個人のエラーだけでなく、環境、手順、教育、装置、組織文化などの潜在的要因を見ます。